姓名

性别

出生年月

政治面貌

拟录取专业

拟录取专业

研究方向

学习或工作单位

最后学历

毕业

学校

毕业

时间

历史有何

问题

直系亲属及主要社会关系有无重大问题

现实表现

学习或工作

单位意见

负责人签字：

（盖章）

单位（盖章）

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